Vul alle gegevens zo compleet mogelijk in a.u.b. We nemen na je aanvraag zo snel mogelijk contact op.

 

PERSOONLIJKE INFORMATIE

naam:*
voornaam:*
adres:*
postcode:*
gemeente:*

CONTACTGEGEVENS

telefoon:
fax:
gsm Mr.:
gsm Mv.:
e-mailadres:*

OVERIGE

rijksregisternr.:
bankrekeningnr.:

AANTAL UREN

Ik wens huishoudhulp voor aantal uren (met een minimum van 3u/2 weken).

per week:

om de 2 weken:

MIJN VOORKEUR GAAT UIT NAAR:

	voormiddag	namiddag	voor- en namiddag
maandag:
dinsdag:
woensdag:
donderdag:
vrijdag:
zaterdag:

IK WENS GEBRUIK TE MAKEN VAN:

papieren dienstencheques:


elektronische dienstencheques:

BIJKOMENDE INFO

Nog extra vragen of wensen?

* = verplicht in te vullen

• © 2012 www.ls-housekeeping.be
• by Rolif Design